Linsenkunde

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Das Linsenfalten - (K)ein Hexenwerk!?

Die heute implantierten Intraokularlinsen sind fast alle Falt-Linsen. Das heißt, daß sie gefaltet oder gerollt durch einen möglichst kleinen Cornea-Skleral-Schnitt in die Hinter- oder Vorderkammer des vorderen Augenabschnitts implantiert werden.
Durch immer bessere Operationsverfahren und ständig verbesserte Linsenmaterialien sowie weiter verfeinerte "Falt-Techniken" konnte die Größe des Hornhaut-Schnittes in den letzten Jahren immer weiter verkleinert werden.

Noch vor ca. 10 Jahren wurde die Linse oftmals als starre Linse ohne Faltung im Ganzen implantiert, was einen Zugang von 5,5mm - 6,0mm (das entspricht fast einem Drittel des Limbus-Radius) erforderte. Diese große Eröffnung des Auges mußte dann noch vernäht werden, was entsprechend lange Heilungsverläufe und Nachbehandlungen erforderte.

Später dann setzten sich dreiteilige Faltlinsen aus Acryl durch, welche in einem speziellen Faltblock in der Mitte geknickt und mit einer Faltpinzette in die Hinterkammer geschoben wurden. Der operative Zugang verkleinerte sich bei diesem Verfahren auf nur noch 4,1mmund bedurfte in der Regel keines Nahtverschlusses mehr.

Heute werden die (nun einteiligen) Linsen meist "geshootert" implantiert, das heißt, das sie in eine speziellen Shooter "eingefaltet"werden, worin sie sich "zusammenrollen". Gerollt sind sie nochmals kleiner als gefaltet, wodurch nun nur noch eine Schnittbreite von3,0mm - 2,4mm nötig ist, durch die der Shooter zur Implantation geschoben werden muß.

In der Zukunft wird es wahrscheinlich noch kleinere Zugänge von 1,8mm und schmaler geben, durch die dann industriell vorgefaltete Linsen implantiert werden, die schon im Shooter platziert sind und nicht mehr am Tisch gefaltet werden müssen.

Bis es so weit ist, müssen wir uns allerdings noch mit dem Falten der Linsen "plagen". Dazu hier ein paar Tipps am Beispiel von einteiligen Acryl-Soft-Linsen zum Falt-Ablauf in einem 2,4mm Shooter:

Das sind die zum Falten benötigten Utensilien:
links die resterilisierbaren Materialien -> der Injektor und die Faltpinzette, rechts die Einmalmaterialien und das Implantat -> der Shooter, die Linse in ihrem Schutzbehälter und das Viscoelastikum.

Allgemeine Beachtung: Wie auch in anderen Fachgebieten üblich verlangt der Umgang mit Implantaten hier besondere Vorsicht und Sorgfalt in der sterilen Arbeitsweie.

Zur Vorbereitung des Faltens wird der Shooter zuerst mit Viscoelastikum oder mit BSS gefüllt. Dies dient der besseren Gleitfähigkeit der Linse im (sehr engen) Shoter. Ohne Gleithilfe würde die sehr weiche Linse im Shooter festkleben und sehr wahrscheinlich nicht mehr verwendbar sein.

Viskoelastikum ist für das Falten der Linse besser geeignet, da das recht zähe Gel die Linse besser im Shooter fixiert als das wässrige BSS.

Allerdings entfaltet sich die Linse im Kapselsack unter diesen Bedingungen langsamer, weshalb oftmals BSS als Gleitmittel bestimmt wird.

Dieser in der Galerie unten ausführlich beschriebene Vorgang dauert im OP üblicherweise 10-15 Sekunden und findet meist bei viel schlechterem Licht als auf den Fotos dargestellt statt.

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Tipp: Beim Mouseover des angezeigten Bildes wird die entsprechende Erläuterung angezeigt.

Entnahme der Linse- Schutzbehälter Die Linse wird optiknah mit der Faltpinzette an der Haptik (wie hier gezeigt) oder am Ansatz der Haptik an der Optikbasis gefaßt und aus dem Behälter gehoben. Wichtig: Die Optik soll weder mit einem Instrument noch mit den Handschuhen berührt werden, um Beschädigungen, die später die Abbildungsqualität beeinträchtigen, zu vermeiden. Manipulationen der Linse also nur mit Pinzetten an den Haptiken vornehmen. Das Implantat - die Linse - nur mit Instrumenten, nicht mit den Handschuhen berühren	"Transport" der Linse zum Shooter Für die Darstellung auf dem Foto wurde die Linse mit der Pinzette etwas geneigt gefaßt. Besser hat man sie "im Griff", wenn sie mit der Faltpinzette im rechten Winkel direkt am Ansatz der Haptik gefaßt wird. Hier faltet ein Rechtshänder, das heißt, daß die rechte Hand die Linse mit der Pinzette führt und die linke Hand den Shoter hält.
Platzieren der vorderen Haptik: Damit sich die Linse später im Shooter in der richtigen Form zusammenrollen kann, muß sie jetzt korrekt gefaltet werden. Dazu müssen beide Haptiken auf der Linse platziert werden. Als Erstes wird dazu die vordere Haptik an der Shooter-Kante nach hinten auf die Optik gedrückt. Hinweis: Auf der Oberseite des Shooters ist ein Linsen-Symbol aufgeprägt. Damit kann man kontrollieren, ob die Linse richtig herum gehalten wird.	Einschieben der Linse in den Shooter Nun wird die Linse mit der daraufliegenden vorderen Haptik etwa bis zur Hälfte in den Shooter geschoben.Mit etwas Übung fühlt man, wann die Linse Halt im Shooter gefunden hat.Sie darf nicht wieder zurückrutschen, muß aber gleichzeitig noch so weit herausschauen, daß sich die hintere Haptik noch auf die Linse drücken läßt. Manche Anleitungen empfehlen an dieser Stelle, die Linse mit der schmalen Seite der Faltpinzette nach unten zu drücken, damit sie für die folgende Faltung schon "vorgeformt.
Platzieren der hinteren Haptik Die Faltpinzette bietet im geschlossenen Zustand an den Branchen-Enden eine Aussparung, mit deren Hilfe man die hintere Haptik fixieren und auf die Linse in den Shooter drücken kann, ohne die Optik zu berühren. Die untere Branche der Faltpinzette besitzt darüber hinaus auch noch eine Abstufung (die eigentlich zum Vorschieben der Linse im Shooter gedacht ist), mit der man ebenfalls die Haptik, wenn man sie zuvor etwas nach oben gedrückt hat, auf die Linse in den Shooter drücken kann.	Hineinschieben d. Linse i.d. Shooter Mit der Faltpinzette wird die Linse nun möglichst schnell (damit sich die Haptiken nicht wieder zurückbiegen können) in den Implantations-Tunnel des Shooters geschoben. Dazu drückt man die Faltpinzette mit geschlossenen Branchen mit der dicken Branche nach unten wie im Bild gezeigt leicht von der Mitte des Shooters versetzt in den Tunnel. Dort ist eine Aussparung für die Pinzette, welche die Führung gewährleistet.Die Aussparung am unteren Ende der dicken Branche fixiert dabei die Linse und dr
Vorschieben der Linse in den Shooter Für diesen Schritt hat es sich bewährt, die Faltpinzette um 90° zu drehen und die Linse mit geschlossenen Branchen bis zum Anschlag an der schmalen Branche der Faltpinzette (auf dem Foto unten zu sehen) in den Shooter zu schieben. Dadurch vermeidet man ein eventuelles Verklemmen der hinteren Haptik im Pinzettenspalt. Dies ist fatal, weil dann beim Zurückziehen der Faltpinzette auch die Linse wieder aus dem Shooter gezogen wird.	Einsetzen d. Shooters in d. Injektor Dazu wird der Stempel des Injektors ganz nach hinten gezogen, der Shooter in die freie Aussparung eingesetzt und nach vorne gedrück bis er deutlich in der vorderen Nut einrastet. Nun schiebt man den Stempel vorsichtig bis an das hintere Ende der Linse heran, um sie bis zur Implantation sicher im Implantations-Tunnel zu fixieren.
Implantation 1 Beachten: Auch bei einem nur geringfügigen Zurückrutschen oder Zurückziehen der gefalteten Linse im Tunnel kann sich die vordere Haptik an der Tunnelwand verkleben und nach vorne klappen. Beim Implantieren verläßt dann die vordere Haptik als erste den Shooter, was die korrekte Implantation der Linse durch den Operateur und ihre richtige Entfaltung im Kapselsack sehr erschwert!	Implantation 2 So sollte die zusammengerollte Linse idealerweise den Shooter im Auge verlassen. Beide Haptiken liegen auf der Optik, welche an den Seiten nach oben gebogen ist. Nun kann sich die Linse im Kapselsack gut entfalten.

Anmerkungen:
Das hier gezeigte Vorgehen ist nur EIN mögliches Verfahren. Jeder wird eigene Tricks entwickeln und immer weiter verbessern.
Zu beachten ist auch, daß die Festlegungen von Haus zu Haus und von Land zu Land verschieden sein können. So kann es durchaus üblich sein, daß das Vorbereiten der Linse in die Verantwortung des Operateurs fällt oder daß andere Materialien Anwendung finden.
Die Bezeichnung des Herstellers für den Shooter lautet Cartridge. Allerdings hat sich die Verwendung des Begriffs "Shooter" mancherorts für diese Implantationshilfe eingebürgert, da damit die Linse ja ins Auge "geshootert" wird.

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Fachbegriffe zu IOLs

Video zum Einsetzen einer IOL ansehen

Intraocularlinse (IOL)"innerhalb" des "Auges" "Linse" = eine künstliche Augenlinse
AddOn IOLLinse, die zusätzlich zu einer bereits implantierten Hinterkammerlinse "vor" diese in den Sulcus implantiert wird
aphake IOLKunstlinse, die nach Entfernung der körpereigenen Linse ins Auge implantiert wurde
AphakieAuge, das weder seine körpereigene noch eine künstliche Linse besitzt (linsenloses Auge)
PseudophakieAuge, das eine künstliche Linse (aber keine eigene Linse mehr) besitzt
HinterkammerlinseIOL, die hinter der Iris im Auge platziert wird
VorderkammerlinseIOL, die vor der Iris im Auge platziert wird
Phake Intraokularlinse - PIOLKunstlinse, die zusätzlich zur natürlichen Linse ins Auge (in die Vorderkammer) implantiert wird
Monofokale IOLIOL, die auf einen einzigen Brennpunkt eingestellt ist (üblicherweise für die Fernsicht, zum Lesen wird dann eine Brille benötigt)
Bifokale IOLIOL, die auf zwei Brennpunkte eingestellt ist. Im Gegensatz zu einer bifokalen Brille sind die Bereiche für nahes und fernes Sehen nicht auf den unteren und oberen Teil der Optik aufgeteilt. Das Auge muß sich also nicht an "oben" und "unten" gewöhnen, es sieht vielmehr in jedem Bereich "scharf".
Multifokale IOLIOL, die auf zwei oder mehrere Brennpunkte eingestellt ist. Eine Multifokallinse ermöglicht also scharfes Sehen sowohl in der Nähe, im Mittelbereich und in der Ferne. Heute gibt es bereits 4-5 zonale Multifokallinsen.
SphärischKrümmung der Oberfläche einer Linse, die der Oberfläche einer Kugel entspricht. Da die Strahlen am Linsenrand stärker gebrochen werden als im Zentrum, kommt es zu Abbildungsfehlern = sphärische Aberration. Man sieht unscharf.Das junge Auge gleicht diese Aberrationen aus. Wird aber die körpereigene Linse entfernt, ist dieser Ausgleich nicht mehr möglich, weshalb asphärische Linsen implantiert werden sollten.
AsphärischKrümmung der Oberfläche einer Linse, die von der Kugelform abweicht (stärker gekrümmt als eine ideale Kugel). Dadurch werden Abbildungsfehler (= sphärische Aberration) vermieden.
Sphärische Aberration"Kugelgestaltfehler" = zentrumsnahe Strahlen haben eine andere Brennweite als Strahlen, die den Linsenrand passieren, weshalb sich nicht alle Strahlen in einem Punkt treffen und das projizierte Bild unscharf wirkt
refraktive IOLeinfallendes Licht wird durch die IOL in einem Brennpunkt gesammelt = monofokale IOL
diffraktive IOLeinfallendes Licht wird auf 2 oder 3 Brennpunkte aufgeteilt (gebeugt): ein Brennpunkt für die Nähe, einer für die Ferne = bifokale oder multifokale IOLDiffraktive IOL bestehen aus einer sphärischen refraktiven Vorderfläche und einer diffraktiv wirkenden Rückfläche. Diese diffraktive Wirkung der Linsenrückfläche wird durch etwa 30 konzentrische Ringe auf der Linsenrückseite erziehlt.
Torische IOL (torus = wulst; ein torischer Körper ähnelt einem Autoreifen)Torische IOL sind Linsen, die an einem bestimmten Punkt der Optik eine andere Brennweite als an einem 90° gegenüberliegenden Punkt der Optik besitzen. Sie werden verwendet, um durch Astigmatismus (Hornhautverkrümmung)verursachte Fehlsichtigkeiten auszugleichen.
Konvex nach aussen gewölbte Linsenoberfläche
Konkav nach innen gewölbte Linsenoberfläche

OCULUS RATIO

Informationsseite für die Arbeit im Augen-OP für die operationstechnische Assistenz

Linsenkunde

Das Linsenfalten - (K)ein Hexenwerk!?

Dieser in der Galerie unten ausführlich beschriebene Vorgang dauert im OP üblicherweise 10-15 Sekunden und findet meist bei viel schlechterem Licht als auf den Fotos dargestellt statt.

Entnahme der Linse- Schutzbehälter

"Transport" der Linse zum Shooter

Platzieren der vorderen Haptik:

Einschieben der Linse in den Shooter

Platzieren der hinteren Haptik

Hineinschieben d. Linse i.d. Shooter

Vorschieben der Linse in den Shooter

Einsetzen d. Shooters in d. Injektor

Implantation 1

Implantation 2

So sollte die zusammengerollte Linse idealerweise den Shooter im Auge verlassen. Beide Haptiken liegen auf der Optik, welche an den Seiten nach oben gebogen ist. Nun kann sich die Linse im Kapselsack gut entfalten.

Fachbegriffe zu IOLs